Adverse Effects of Blood Transfusion and Transfusion Errors at Police General Hospital

บทคัดย่อ คณะ กรรมการ บริหาร ความ เสี่ยง โรงพยาบาล ตำรวจ ได้ กำหนด ให้ มี การ รายงาน อุบัติ การณ์ ซึ่ง อุบัติ การณ์ ความเสี่ยง ทาง คลินิก ที่ ธนาคาร เลือด ต้อง รายงาน มี 2 กลุ่ม คือ ความ ผิดพลาด ที่ เกี่ยว กับ การ ให้ เลือด และ กลุ่ม ที่ เกิด อาการ ไม่พึง ประสงค์ จาก การ รับ เลือด ดังนั้น ธนาคาร เลือด จึง ได้ รวบรวม ข้อมูล ทั้ง 2 กลุ่ม นำ มา วิเคราะห์ เพื่อ หา แนว ทาง ใน การปรับปรุง ระบบ การ ให้ เลือด ให้ ปลอดภัย มาก ยิ่ง ขึ้น วิธีการ: รวบรวม ข้อมูล ความ ผิดพลาด ที่ เกี่ยว กับ การ ให้ เลือด และ กลุ่มที่ เกิด อาการ จาก การ รับ เลือด ระหว่าง ปีพ.ศ. 2544-2548 รวม ระยะ เวลา 5 ปี โดย จำแนก ข้อมูล ตาม สาเหตุ ของ ความผิดพลาด หน่วย ที่ เกิด ความ ผิดพลาด อาการ ที่ เกิด จาก การ รับ เลือด ชนิด ของ ส่วน ประกอบ ของ เลือด ที่ ให้ แก่ ผู้ป่วย และระดับ ความ รุน แรง ที่ ส่ง ผล กระทบ ต่อ ผู้ป่วย ผล การ วิจัย: มี รายงาน ความ ผิดพลาด ที่ บันทึก ไว้ ทั้ง สิ้น 419 ราย แยก เป็นความ ผิดพลาด เกิด ใน ธนาคาร เลือด 60 ราย ( ร้อยละ 14.3) และ เกิด ใน หอ ผู้ป่วย 359 ราย ( ร้อยละ 85.7) ความ ผิดพลาดที่ เกิด ขึ้น นำ ไป สู่ การ ให้ เลือด ผิด 7 ราย สาเหตุ เกิด จาก การ นำ เลือด ไป ให้ ผู้ป่วย ผิด คน 3 ราย ความ ผิดพลาด ใน การ ตรวจและ แปล ผล หมู่ เลือด 2 ราย และ การ เจาะ ตัวอย่าง เลือด ผิด คน 2 ราย ใน จำนวน นี้ ผู้ป่วย 5 ใน 7 ราย ได้รับ เลือด ผิด หมู่(ABO  incompatible blood transfusion) แยก เป็น รับ เม็ด เลือด แดง ผิด หมู่ 1 ราย (incompatible red cells transfusion) ส่วน อีก 4 ราย ได้รับ FFP ผิด หมู่ (incompatible FFP transfusion) ไม่ มี ผู้ป่วย ราย ใด เสีย ชีวิต อุบัติ การณ์ของ อาการ ไม่ พึง ประสงค์ จาก การ รับ เลือด พบ 226 ราย ( ร้อยละ 0.34) อาการ ที่ พบ มาก ที่ สุด คือ urticaria จำนวน 142ราย ( ร้อยละ 62.8) และ FNHTR จำนวน 73 ราย ( ร้อยละ 32.3)  ส่วน ประกอบ ของ เลือด ที่ ให้ ผู้ป่วย แล้ว ทำให้ เกิด อาการมาก ที่ สุด คือ PRC จำนวน 133ยูนิต ( ร้อยละ 58.8) และ FFP จำนวน 75ยูนิต ( ร้อยละ 33.2) สรุป: ถึง แม้ว่า อุบัติการณ์ ให้ เลือด ผิด หมู่ จะ พบ ได้ น้อย แต่ หาก เกิด ขึ้น จะ มี ความ รุน แรง และ อาจ ส่ง ผล กระทบ ถึง ชีวิต ...